Psichiatria e Psicoterapia 2014 33 2 109 133

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Fabio Madeddu Rossella Di Pierro, Tabella 1 Classificazione dei Disturbi di Personalit all interno delle diverse versioni del DSM. DSM III DSM IV,DSM I DSM II,DSM III R DSM IV TR,MALADATTIVO DI CLUSTER A CLUSTER A. PERSONOLOGICI,COMPORTAMENTI,Inadeguato Inadeguato,Paranoide Paranoide Paranoide Paranoide. Ciclotimico Ciclotimico Ciclotimico Ciclotimico,Schizoide Schizoide Schizoide Schizoide. Schizotipico Schizotipico,DISTURBI DI,TRATTO DI CLUTER C CLUSTER C.
PERSONALITA,Passivo Aggressivo,Passivo Aggressivo Passivo Aggressivo. Aggressivo,Dipendente Dipendente Dipendente, Compulsivo Ossessivo Compulsivo Compulsivo Ossessivo Compulsivo. Evitante Evitante,CLUSTER B CLUSTER B, Emotivamente instabile Isterico Istrionico Istrionico. SOCIOPATICO,Antisociale Antisociale Antisociale,Antisociale. Reazione Esplosivo,Dissociale esplosivo Esplosivo Intermittente.
Dissociale Intermittente,Perversioni,Deviazioni Sessuali Parafilie. Dipendenza Disturbo da Uso di Disturbo da Uso di,da sostanze Sostanze Sostanze. Borderline Borderline,Narcisistico Narcisistico,SEZ V DISTURBI. APPENDICE APPENDICE,DI PERSONALITA,Autofrustrante Passivo Aggressivo. E ALTRI DISTURBI,Sadico Depressivo,NON PSICOTICI,Inserito in Appendice.
Inserito in Asse I,110 Psichiatria e Psicoterapia 2014 33 2. DSM 5 lo strano caso dei Disturbi di Personalit, In questo senso quindi la classificazione proposta per il DSM 5 e posta al vaglio dell American. Psychiatric Association APA avrebbe potuto rappresentare un tentativo di cambiamento. innovativo dettato dalle maggiori conoscenze cliniche e scientifiche sui PDs accumulate nel. corso del tempo D altra parte la necessit di un radicale cambiamento nella classificazione dei. disturbi all interno del manuale non sembrava essere limitata esclusivamente all area dei disturbi. di personalit Infatti in accordo con quanto stabilito sin dall inizio dei lavori dalla Task Force. del DSM 5 la nuova versione del manuale non avrebbe previsto una valutazione multiassiale. le informazioni precedentemente contenute in Asse I II e III sarebbero state incluse in un unica. sezione Sebbene quest ultima indicazione alla fine sia stata realizzata nell area dei Disturbi di. Personalit invece la situazione risultata ben diversa in quanto l elenco dei disturbi i cluster. e l impostazione generale rimasta sostanzialmente inalterata rispetto alla precedente versione. del manuale Infatti le idee e i modelli innovativi proposti sono stati relegati in una sezione dal. destino incerto denominata Modelli Alternativi per i Disturbi di Personalit Visto il destino. cha hanno avuto altri tentativi simili nelle precedenti versioni del manuale come le ipotesi sul. Disturbo Depressivo di personalit infatti ben difficile credere ad un reale utilizzo di tale. sezione alternativa, Probabilmente sono stati i troppi motivi e soprattutto le troppe voci che si sono mano a mano. costituite contro il vecchio modello ad affossare le ipotesi di rinnovamento Fra i diversi fronti. tutt altro che coesi possibile rintracciare l area clinica nelle sue sfumature dinamiche quella. pi accademica legata alle teorie sui tratti quella forse pi psichiatrica da tempo impegnata a. far rientrare alcuni dei principali PDs nell alveo dei pi consistenti correlati disturbi di Asse I. Inoltre bene ricordare i vantaggi comunicativi di aspetti categoriali comunque diffusi e pi. semplici rispetto alla complessit di altre tradizioni Cos come vedremo possibile identificare. un tentativo di restituire nelle ipotesi della Task Force a ognuna di queste componenti un. pezzo di reame alla scuola clinica l inevitabile e sensata riscrittura di criteri generali basati sul. tema cruciale del disagio nell immagine del s e dei temi interpersonali ai cultori dei tratti la. faticosa mediazione operata fra modelli a volte simili ma con differenze cruciali e significative. infine probabilmente all anima psichiatrica la sopravvivenza di solo alcuni tra i disturbi inclusi. nella precedente versione del DSM Inoltre compariva anche il tentativo clinicamente ed. empiricamente orientato di far emergere descrizioni prototipiche dei disturbi In altri termini. se le varie componenti sembravano in accordo su cosa non andava della vecchia impostazione. grandi dissonanze sono mano a mano emerse su come trovare una nuova strada da percorrere. Come ben espresso da Migone 2013 la letteratura critica sul DSM 5 sterminata e quindi. pressoch impossibile da citare interamente Per questo motivo il presente articolo vuole. ripercorrere i principali temi di discussione che si sono sviluppati nel corso del processo di. revisione dei PDs per il DSM 5 senza avere la pretesa di fornire un resoconto completo di ci. che accaduto in questi ultimi anni all interno della comunit scientifica internazionale Appare. di grande interesse infatti analizzare il processo di elaborazione della proposta avanzata dal. gruppo di lavoro e le critiche che sin da subito ad essa sono state mosse al fine di chiarire le. motivazioni che potrebbero aver giustificato la decisione finale dell APA di rigettare tale modello. e di mantenere la classificazione del DSM IV TR APA 2000 nonostante i suoi evidenti limiti. empirici e clinici Di fatto cercare di raccontare una vicenda comunque estremamente rilevante. Psichiatria e Psicoterapia 2014 33 2 111,Fabio Madeddu Rossella Di Pierro. nel campo sia della definizione psicopatologica in s sia delle diatribe pi o meno scientifiche. che hanno ruotato intorno ad essa permette di percorrere lo stato dell arte sulle conoscenze. specifiche connesse ai PDs e di comprendere alcune delle implicazioni socio politiche implicite. in molte discussioni inerenti,1 I limiti del DSM IV TR.
La ricerca empirica degli ultimi decenni ha evidenziato sempre pi chiaramente i limiti. impliciti nella classificazione dei PDs proposta dal DSM IV TR APA 2000 Emmelkamp e Power. 2012 Come chiaramente espresso da Shelder e Westen 2004 un sistema diagnostico valido. dovrebbe assolvere a tre principali funzioni a dovrebbe consentire a clinici indipendenti di. giungere alla medesima diagnosi di un paziente b le diagnosi dovrebbero essere relativamente. distinte le une dalle altre c ciascuna diagnosi dovrebbe essere associata a fattori correlati. antecedenti e conseguenti unici e teoricamente fondati In questo senso le ricerche prodotte a. partire dagli anni 80 avevano complessivamente evidenziato che le classificazioni dei disturbi. di personalit nelle ultime versioni del DSM non erano in grado di assolvere in modo esaustivo. a nessuno di tali criteri Emmelkamp e Kamphuis 2007 Numerose ricerche avevano suggerito. come il principale elemento di critica fosse rivolto all adozione di un approccio top down. ovvero basato sull assunto per cui esisterebbe un numero limitato di tipologie di personalit. ognuna delle quali specificata da caratteristiche distintive Kendler 2009 Da un punto di vista. empirico ci non fu mai verificato Eaton et al 2011 McCrae et al 2006 al contrario la. personalit sembrava variare lungo un continuum che univa manifestazioni sane e patologiche. di tratti di personalit comuni al genere umano dalla cui interazione prendeva forma la specifica. struttura di personalit dell individuo e quindi anche le sue forme patologiche McCrae e Costa. Accanto a questo importante limite di base esistono ulteriori elementi che sembravano. inficiare la validit clinica ed empirica della classificazione dei PDs nel DSM IV TR APA. 2000 Una sintesi dei principali limiti evidenziati nel corso del tempo viene riportata nella. tabella 2 In primo luogo la definizione generale di PD mancava di sostegno empirico e risultava. estremamente vaga e scarsamente informativa rispetto agli elementi che accomunano i diversi. quadri psicopatologici Skodol et al 2011b Verheul 2012 Un ulteriore limite coincideva con. l eccessiva co occorrenza tra le diagnosi Diverse ricerche avevano evidenziato che i disturbi. di personalit possiedono ampie aree di sovrapposizione che portano ad un elevato tasso di. comorbilit Clark 2007 Zimmerman et al 2005 Trull e Durrett 2005 Dolan Sewell et al. 2001 molti pazienti infatti risultano soddisfare i criteri per pi di un disturbo Grant et al. 2005 Zimmerman et al 2005 L assenza di un chiaro quadro fenomenologico che fosse in. grado di caratterizzare ciascun disturbo inoltre sembrava rendere conto anche della estrema. eterogeneit che poteva essere riscontrata tra pazienti con medesima diagnosi il caso ad. esempio del disturbo borderline di personalit che poteva presentarsi in circa 256 modi differenti. Johansen et al 2004 Da qui sarebbe derivata quindi la scarsa validit strutturale delle diagnosi. dei disturbi di personalit Austin e Deary 2000 Ekselius et al 1994 e la difficolt clinica di. 112 Psichiatria e Psicoterapia 2014 33 2,DSM 5 lo strano caso dei Disturbi di Personalit. Tabella 2 DSM IV TR i principali limiti del sistema diagnostico promosso dall APA. 1 Definizione generale vaga e priva di sostegno empirico. 2 Eccessiva co occorrenza dei disturbi, 3 Eterogeneit clinica tra pazienti con medesima diagnosi. 4 Soglie dei criteri arbitrarie e non empiricamente fondate. 5 Pretesa stabilit temporale delle diagnosi non supportata empiricamente. 6 Bassa rilevanza clinica, pianificare trattamenti adeguati per pazienti con medesima diagnosi Inoltre le soglie che. consentivano di diagnosticare la presenza di un disturbo sembravano non essere supportate. empiricamente Kamphuis e Noordhof 2009 Ancora esse non sembravano neanche essere in. grado di fornire indici di severit del quadro clinico manifestato Morey et al 2011 Verheul. et al 2008 Tutto ci appariva quanto mai anacronistico se si considera la generale tendenza. riscontrata nella moderna medicina sempre pi attenta al livello di severit dei sintomi nella. determinazione di una condizione di patologia, Per quanto concerne la stabilit del quadro clinico elemento essenziale per la diagnosi di. PD la ricerca empirica aveva chiaramente mostrato che le diagnosi di disturbo di personalit. erano fortemente instabili Trull e Durrett 2005 Grilo et al 2004 come riportato dai bassi livelli. di affidabilit test retest delle diagnosi ottenute mediante interviste strutturate Chmielewski e. Watson 2009 Zimmerman 1994 Ci non valeva invece per i tratti di personalit e per il tipo di. compromissione del funzionamento elementi che sembravano mostrare una relativa stabilit nel. tempo Roberts e Del Vecchio 2000 Gunderson et al 2011 Skodol et al 2005 Diverse ricerche. McGlashan et al 2005 Sanislow e McGlashan 1998 Zanarini et al 2003 infatti avevano. evidenziato la necessit di distinguere all interno dei diversi disturbi di personalit l esistenza. di criteri di tratto pi stabili nel tempo e criteri di stato sottoposti a maggior remissione o. cambiamento elementi che non erano mai stati definiti e distinti all interno del DSM Infine. la classificazione proposta dal DSM IV TR APA 2000 appariva eccessivamente rigida ed. incapace di rendere conto della complessit dei disturbi di personalit Verheul 2012 Il tentativo. di includere gli individui all interno di una delle 10 categorie di disturbi compresi nel secondo. Asse non sembrava dunque essere empiricamente fondata n clinicamente significativa anche. perch non consentiva di individuare le risorse dei pazienti intese come elementi importanti ai. fini del trattamento Widiger et al 2005 Livesley 2011. Alla luce di quanto descritto gli esperti nominati dalla Task Force del DSM 5 come. membri del gruppo di lavoro sui PDs hanno sin da subito espresso la necessit di superare i. limiti concettuali ed empirici del DSM IV TR APA 2000 muovendosi verso modelli misti che. tenessero conto dei dati relativi all area legata a tratti e dimensioni di personalit ma anche alla. facilit comunicativa propria di impostazioni con aspetti categoriali. Psichiatria e Psicoterapia 2014 33 2 113,Fabio Madeddu Rossella Di Pierro.
2 La proposta di classificazione dei PDs per il DSM 5 il modello ibrido. Nel Febbraio 2011 il gruppo di lavoro sui disturbi di personalit ha ufficializzato una prima. proposta di classificazione per il DSM 5 successivamente rivista nel mese di Giugno dello. stesso anno sulla base delle numerose critiche sollevate da illustri esperti clinici e ricercatori. L intento generale perseguito del gruppo di lavoro sui PDs a partire dalla proposta di Febbraio. 2011 consistito nella promulgazione di un modello di classificazione ibrido ovvero basato. su una valutazione della personalit che combinasse elementi dimensionali e categoriali. Krueger e Eaton 2010 Come evidenziato da numerosi studi Morey e Zanarini 2000 Morey. et al 2007 Hopwood e Zanarini 2010 Morey et al 2012 infatti considerare contestualmente i. tratti di personalit che caratterizzano il paziente la severit del suo funzionamento e l eventuale. presenza di un disturbo consentirebbe di predire con maggiore affidabilit i fattori antecedenti es. storia familiare passate esperienze di abuso la condizione clinica attuale es compromissione. del funzionamento utilizzo di farmaci e alcune variabili di outcome es ospedalizzazione. tentativi di suicidio Tale modello quindi avrebbe avuto una maggiore utilit clinica e validit. empirica rispetto al modello passato APA 2000, 2 1 Una nuova concettualizzazione di personalit patologica revisione dei. criteri generali, Il primo obiettivo posto dal gruppo di lavoro era coinciso con la necessit di trovare una. definizione clinicamente significativa ed empiricamente fondata al concetto di Disturbo di. Disturbo da Uso di Sostanze Astenico Borderline Borderline Narcisistico Narcisistico seZ V distUrBi di personaLita e aLtri distUrBi non psicotici appendice Autofrustrante Sadico appendice Passivo Aggressivo Depressivo Inserito in Appendice Inserito in Asse I DSM 5 lo strano caso dei Disturbi di Personalit Psichiatria e Psicoterapia 2014 33 2 111 In questo senso quindi la

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