Actualizaci n en el tratamiento quir rgico de la colitis

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Actualizaci n en el tratamiento quir rgico de la colitis ulcerosa M J Perea S nchez et al. defectos en la barrera mucosa flora microbiota comensal y factores Evitar el uso de anticolin rgicos antidiarreicos y AINES u opioides. ambientales entre otros muchos2 que favorecen la dilataci n del colon. El objetivo del tratamiento m dico se basa en conseguir una El uso de antibi ticos s lo est justificado en presencia de. remisi n cl nica y endosc pica de la inflamaci n de la mucosa El infecci n o previo a la cirug a6 7. abordaje convencional de la colitis ulcerosa consiste en una primera. l nea de tratamiento basada en aminosalicilatos corticoides e Se recomienda realizar una valoraci n de la respuesta a los tres. inmunomoduladores En las ltimas dos d cadas la introducci n de d as de iniciar tratamiento con corticoides La tasa de respuesta a la. una segunda l nea de tratamiento con agentes biol gicos factor anti corticoterapia intravenosa es de alrededor el 70 Si el paciente no. TNF como infliximab adalimumab ha cambiado la historia natural ha respondido a la terapia inicial es candidato a terapias de segunda. de la colitis ulcerosa con mejor control de la enfermedad y per odos l nea cuyo objetivo es evitar la colectom a de urgencia e idealmente. de remisi n mantenidos disminuyendo la necesidad de cirug a en conseguir una remisi n que pueda mantenerse a largo plazo. estos pacientes A pesar de ello un 15 20 necesitar n tratamiento Ciclosporina o anti TNF normalmente infliximab son los m s usados. quir rgico por aparici n de complicaciones y mal control de la y de los que actualmente existe m s evidencia Recientemente se ha. enfermedad3 demostrado que ambas terapias son igualmente efectivas en evitar. la colectom a Ambos han demostrado un tiempo de respuesta de. cinco a siete d as en los estudios publicados8 9 por lo que de no haber. respuesta en ese tiempo se debe indicar la cirug a La demora en estos. INDICACIONES DE TRATAMIENTO QUIR RGICO pacientes que no responden a tratamiento m dico se asocia a peores. resultados postoperatorios, Las indicaciones de cirug a en la colitis ulcerosa la podemos dividir. en tres grandes escenarios aparici n de un brote agudo de colitis Hay publicaciones sobre el uso de ciclosporina despu s de infliximab o. severa refractariedad al tratamiento m dico o desarrollo de displasia viceversa como tratamiento de tercera l nea con alto riesgo de fracaso. y c ncer4 El manejo terap utico es diferente dependiendo de la por retraso de la cirug a por lo que su aplicaci n solo se contempla. situaci n en la que nos encontremos y la t cnica quir rgica debe en centros especializados10. adaptarse a cada caso, Adem s de la mala respuesta al tratamiento la aparici n de megacolon. Colitis aguda severa t xico perforaci n hemorragia masiva o s ndrome de disfunci n. org nica obligan a la colectom a urgente La colitis t xica o fulminante. Un 10 de los casos de CU debutan con un brote agudo severo Es un se define por la presencia de m s de diez deposiciones al d a junto. cuadro grave que puede llegar a causar la muerte del paciente por con distensi n del colon transverso y datos de respuesta inflamatoria. ello los pacientes deben ser hospitalizados para tratamiento intensivo sist mica El megacolon t xico ocurre cuando esta dilataci n es mayor. y seguimiento estrecho de 5 5 6 cm asociado a signos de disfunci n org nica La perforaci n. es frecuente dentro del cuadro de megacolon y ocurre un 0 3 de los. La piedra angular del tratamiento del brote agudo son los corticoides pacientes con colitis severa por retraso inadecuado del tratamiento. intravenosos5 Otras medidas en el tratamiento inicial que aparecen quir rgico asociando una mortalidad cercana al 50. recogidas en la ltima gu a cl nica de la Asociaci n Europea de Crohn. y Colitis ECCO son Refractariedad al tratamiento m dico. Coprocultivo para descartar la presencia de Clostridium difficile Es una de las indicaciones de cirug a electiva m s frecuente Es. dado que su presencia es m s frecuente en caso de colitis severa importante antes de asumir la refractariedad del tratamiento descartar. y est asociado a mayor morbimortalidad otras posibles causas como la no adherencia al tratamiento prescrito. dosis inadecuada de f rmaco coexistencia de otras complicaciones o. Sigmoidoscopia colonoscopia en las primeras 24 horas del diagn stico incorrecto. ingreso para confirmar el diagn stico y descartar la infecci n. por citomegalovirus que est asociada a corticorefractariedad y Se recomienda optimizar el estado preoperatorio del paciente. requiere tratamiento espec fico Para ello es necesario un estado nutricional adecuado y disminuir. al m ximo la terapia con corticoides en el periodo preoperatorio. Fluidoterapia intravenosa para reposici n hidroelectrol tica siempre y cuando la actividad de la enfermedad est controlada. asegurando unos niveles de potasio y magnesio adecuados ya. que niveles bajos predisponen a la dilataci n col nica La ECCO publica en su gu a de manejo quir rgico de la CU que el. tratamiento con 20 mg de prednisona al d a o dosis equivalente. Profilaxis antitromb tica con heparina de bajo peso molecular durante seis semanas previas a la cirug a constituye un factor de. para reducir el riesgo de tromboembolismo aumentado en la riesgo para el desarrollo de complicaciones Sin embargo el uso. enfermedad inflamatoria intestinal especialmente durante el de tiopurinas no parece incrementarlo En cuanto a la terapia con. brote agudo agentes biol gicos infliximab los resultados son controvertidos La. mayor a de los estudios realizados son retrospectivos y ponen de. Suplementaci n nutricional si fuese necesario manifiesto la asociaci n entre el uso de Infliximab y mayor riesgo de. dehiscencia y complicaciones infecciosas postoperatorias. Mantener niveles de hemoglobina entre 8 10 g dl, Cirug a Andaluza Volumen 29 N mero 4 Noviembre 2018 ASAC 482. Actualizaci n en el tratamiento quir rgico de la colitis ulcerosa M J Perea S nchez et al. Presencia de displasia y c ncer Cirug a electiva, El c ncer colorrectal CCR asociado a colitis ulcerosa representa Se debe valorar el estado nutricional tratamiento inmunosupresor. menos del 1 de los casos de CCR El riesgo de padecerlo aumenta previo as como edad del paciente preservaci n de la funci n. a los 8 10 a os del diagn stico de la enfermedad11 Otros factores de esfinteriana deseo de descendencia en mujeres de edad f rtil y. riesgo independientes reconocidos son la presencia de pancolitis presencia de displasia o c ncer. diagn stico de la enfermedad a edad temprana historia familiar. de enfermedad inflamatoria intestinal y presencia de colangitis Panproctocolectom a restauradora con reservorio ileoanal. esclerosante, Fue descrita por primera vez por Parks y Nicholls en 1978 y es la.
Por ello todos los pacientes deben someterse a colonoscopias anuales intervenci n de elecci n en pacientes con CU que requieren una. tras ocho a os de diagn stico de enfermedad con toma de biopsias cirug a electiva y presentan buena funci n esfinteriana y baja. para evaluar la extensi n microsc pica y excluir la presencia de morbilidad15. displasia La interpretaci n de las biopsias en pacientes con CU puede. ser algo compleja debido a la existencia de la inflamaci n cr nica de Originalmente se describe el reservorio en S con tres brazos dif cil. la mucosa junto al efecto del tratamiento m dico prolongado por lo de construir y con complicaciones de obstrucci n a largo plazo. que en la ltima revisi n de la ECCO se recomienda que la presencia Posteriormente se desarrollaron otros reservorios J W con el fin. de displasia sea confirmado por dos pat logos de mejorar su funcionalidad Actualmente el que m s se utiliza es. el reservorio en J por su f cil realizaci n y porque es el que menos. Ante la presencia de displasia de alto grado DAG se debe realizar intestino delgado utiliza16 La intervenci n puede llevarse a cabo bien. una colectom a debido al alto riesgo asociado de CCR sincr nico realizando una mucosectom a y una anastomosis manual a la l nea. o metacr nico Sin embargo ante una DBG la recomendaci n no dentada o una anastomosis mec nica La mucosectom a elimina toda. esta clara ya que aunque existen estudios retrospectivos que s la mucosa rectal por lo que suprimimos el riesgo de recidiva de la. determinan un mayor riesgo de CCR estudios actuales prospectivos enfermedad en el manguito rectal cuffitis y la posible aparici n de. no asocian un mayor riesgo por lo que en estos casos la decisi n debe displasia y c ncer Si la anastomosis se realiza de forma mec nica. ser individualizada se mantiene parte de la mucosa rectal que no debe ser mayor de. 2 cm consiguiendo menor tensi n de la anastomosis y menor ndice. Las lesiones polipoides puede tratarse con polipectom a siempre que de lesiones esfinterianas Adem s al preservar la zona de transici n. se realice una ex resis completa del p lipo y no existe displasia en los anal con su correspondiente inervaci n se obtienen mejores. m rgenes de resecci n8 resultados funcionales Estos beneficios deben ser sopesados con. la posible persistencia de enfermedad o cambios displ sicos en. la mucosa rectal remanente17 Un estudio de la Cleveland Clinic de. 2009 conclu a que la presencia de displasia o c ncer en la pieza de. T CNICA QUIR RGICA colectom a es el nico factor independiente que aumenta el riesgo. de displasia Adem s la presencia de neoplasia es un predictor de. Cirug a urgente desarrollo de c ncer asociado al reservorio Por ello en ese caso la. proctectom a debe realizarse de forma oncol gica con resecci n total. El procedimiento de elecci n es la colectom a total subtotal con del mesorrecto18. ileostom a terminal El objetivo es eliminar el foco inflamatorio con. el menor riesgo para el paciente con la posibilidad de una cirug a La complicaci n m s grave en estos casos es la dehiscencia de la. reconstructiva en un segundo tiempo El nivel de secci n distal es anastomosis o del reservorio Puede variar entre un 6 37 y su. controvertido La secci n rectal por debajo de promontorio no es manejo va a depender del tama o la presencia o no de ileostom a. recomendable dado que existe m s riesgo de lesi n nerviosa dejando de protecci n y del estado cl nico del paciente En casos de infecci n. adem s un mu n corto que dificulta la posterior reconstrucci n Lo localizada paciente con estoma de protecci n y buen estado general. m s seguro es realizar la secci n a nivel del promontorio o dejar un se puede realizar un manejo conservador con lavado y drenaje Si el. mu n largo rectosigmoideo con una f stula mucosa hacia la zona paciente no ten a estoma de protecci n se recomienda realizarlo para. inferior de la herida o FII12 La f stula evita la posible apertura del aislar el reservorio y en el caso de defectos grandes o mal control del. mu n con la consecuente infecci n intraabdominal y permite realizar foco s ptico puede llegar a ser necesaria la resecci n del mismo19. lavados o tratamiento local a trav s del mismo si fuese necesario. adem s de poder identificarlo m s f cilmente en la posterior cirug a Dependiendo de las fases en la que se desarrolle la cirug a podemos. reconstructiva13 Hay grupos que lo abandonan a nivel del tejido diferenciar. celular subcut neo de manera que si se produce su apertura pueda. tratarse como una infecci n superficial Cirug a en un tiempo proctocolectom a con reservorio ileoanal. sin ileostom a de protecci n Dado la situaci n preoperatoria. El estudio anatomopatol gico de la pieza permite obtener un de estos pacientes normalmente sometidos a tratamiento. diagn stico de certeza de CU ya que existe un porcentaje de pacientes inmunosupresor cr nico esta tipo de intervenci n no se. con enfermedad de Crohn diagnosticados tras una colectom a por recomienda aunque hay autores que han publicado buenos. sospecha de colitis ulcerosa 14 resultados20 Podr a plantearse en pacientes con un estado. preoperatorio nutricional ptimo sin comorbilidades sin. tratamiento inmunosupresor y con factores intraoperatorios. favorables buena vascularizaci n del intestino escasa p rdida. Cirug a Andaluza Volumen 29 N mero 4 Noviembre 2018 ASAC 483. Actualizaci n en el tratamiento quir rgico de la colitis ulcerosa M J Perea S nchez et al. sangu nea estabilidad hemodin mica etc y siempre en centros y 107 pacientes no demostraba diferencias entre la cirug a abierta y. de referencia laparosc pica en cuanto a morbilidad mortalidad reintervenciones. siendo adem s el tiempo operatorio m s prolongado en la cirug a. Cirug a en dos tiempos en este caso se realiza una ileostom a laparosc pica25 Sin embargo hay otros muchos estudios que publican. de protecci n para proteger el reservorio que podr cerrarse beneficios tanto a corto como a largo plazo18 Tambi n se asocian a. posteriormente Recientemente se ha publicado una modificaci n una menor tasa de infertilidad26. de esta cirug a en dos tiempos que consistir a en una primera. intervenci n donde se realiza la colectom a total con ileostom a El abordaje laparosc pico m nimamente invasivo es el presente. terminal permitiendo una recuperaci n nutricional y retirada de y futuro de la cirug a Se necesitan m s estudios para conocer la. medicaci n inmunosupresora para aproximadamente seis meses situaci n de la laparoscopia en el algoritmo de tratamiento de la. despu s completar la proctectom a y realizar el reservorio sin colitis ulcerosa dada su complejidad y curva de aprendizaje elevada. necesidad a priori de estoma de protecci n21, Actualmente es una t cnica aceptada siempre que se realice en. Cirug a en tres tiempos inicialmente se realiza la colectom a centros de referencia y por cirujanos expertos. Actualizaci n en el tratamiento quir rgico de la colitis ulcerosa MJ ereaS ncez e defectos en la barrera mucosa flora microbiota comensal y factores ambientales entre otros muchos 2 El objetivo del tratamiento m dico se basa en conseguir una remisi n cl nica y endosc pica de la inflamaci n de la mucosa El

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