Actualizaci n del tratamiento antidiab tico en el paciente

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Actualizaci n del tratamiento antidiab tico en el paciente con. enfermedad cardiovascular,2016 Sociedad Espa ola de Cardiolog a. Dep sito legal B 26889 2016,ISBN 978 84 16269 23 5. Reservados todos los derechos El contenido de la presente publicaci n no puede. ser reproducido ni transmitido por ning n procedimiento electr nico o mec nico. incluyendo fotocopia grabaci n magn tica ni registrado por ning n sistema de. recuperaci n de informaci n en ninguna forma ni por ning n medio sin la previa. autorizaci n por escrito del titular de los derechos de explotaci n de la misma. Actualizaci n del tratamiento,antidiab tico en el paciente. con enfermedad cardiovascular,1 Introducci n 5,2 Metodolog a 5. 3 Objetivos de control en el paciente con diabetes mellitus tipo 2 y. enfermedad cardiovascular 6,4 Tratamiento de la diabetes mellitus tipo 2 6.
4 1 Tratamiento no farmacol gico 6,4 2 Tratamiento farmacol gico 6. 4 2 1 Control multifactorial 6, 4 2 2 Riesgo inducido por f rmacos antidiab ticos 7. 4 2 3 Seguridad y eficacia cardiovascular seg n,la familia de f rmacos antidiab ticos 7. 4 2 4 Consideraciones especiales en el paciente renal. con diabetes mellitus tipo 2 y cardiopat a 11, 4 2 5 Tratamiento de elecci n en el paciente con diabetes. mellitus tipo 2 y enfermedad cardiovascular 11, 5 Recomendaci n de tratamiento antihiperglucemiante en.
el paciente con diabetes mellitus tipo 2 y enfermedad cardiovascular 12. 6 Referencias bibliogr ficas 14,Almudena Castro Conde. Servicio de Cardiolog a Hospital Universitario La Paz Madrid. Domingo Marzal Mart n, Servicio de Cardiolog a Complejo Hospitalario de M rida. Cristina Tejera P rez, Servicio de Endocrinolog a Complejo Hospitalario Universitario de Ferrol. Regina Dalmau Gonz lez Gallarza, Servicio de Cardiolog a Hospital Universitario La Paz Madrid. Xavier Garcia Moll Marimon, Servicio de Cardiolog a Hospital de la Santa Creu i Sant Pau Barcelona.
Juan Jos G mez Doblas, Servicio de Cardiolog a Hospital Universitario Virgen de la Victoria M laga. Olga Gonz lez Albarr n, Servicio de Endocrinolog a y Nutrici n Hospital General Universitario Gregorio. Mara n Madrid,Pilar Maz n Ramos, Servicio de Cardiolog a Complejo Hospitalario Universitario de Santiago Santiago. de Compostela,Nekane Murga Eizagaechevarr a, Servicio de Cardiolog a Hospital Universitario de Basurto Bilbao. Alberto Tejedor Jorge, Servicio de Nefrolog a Hospital General Universitario Gregorio Mara n Madrid.
Actualizaci n del tratamiento,antidiab tico en el paciente. con enfermedad cardiovascular, 1 INTRODUCCI N no todos los f rmacos antidiab ticos AD son iguales por lo. que es prioritario conocer qu f rmacos debemos indicar que. En los ltimos a os tras el requerimiento de la Food and Drug ofrezcan seguridad y eficacia CV y adem s resulten efectivos en. Administration Agencia de Alimentos y Medicamentos FDA el control gluc mico. de realizar estudios de seguridad cardiovascular CV con. los nuevos f rmacos para el control de la glucemia se han. publicado numerosos estudios con resultados contradictorios. y sorprendentes en lo que se refiere a seguridad y eficacia en 2 METODOLOG A. la reducci n de eventos CV en la poblaci n de pacientes con. diabetes mellitus tipo 2 DM2 y cardiopat a Para la realizaci n de este documento se reuni un equipo mul. tidisciplinar de profesionales de las siguientes especialidades. En este documento se pretende revisar estos estudios y plantear cardiolog a endocrinolog a y nefrolog a Se llev a cabo una. una actualizaci n del tratamiento basada en los resultados de los revisi n de todos los estudios publicados en este campo in. mismos y teniendo como prioridad la seguridad y eficacia CV que cluyendo estudios prospectivos multic ntricos y aleatorizados. cada uno de los f rmacos antidiab ticos haya demostrado estudios observacionales y metaan lisis. Es necesario insistir en la necesidad de que los cardi logos se La prioridad para establecer las recomendaciones terap uti. pan que existen f rmacos para el tratamiento de la diabetes cas se hizo seg n los estudios aleatorizados como primera. mellitus DM que aumentan el riesgo de eventos CV mayores opci n Para aquellos antihiperglucemiantes o grupos farma. muerte CV infarto agudo de miocardio IAM o insuficiencia car col gicos que carec an de este tipo de estudios se revisaron. d aca IC Al mismo tiempo aquellos antidiab ticos que han de metaan lisis y estudios observacionales publicados en revis. mostrado reducci n de mortalidad complicaciones CV e IC en tas indexadas. estos pacientes se deben dar a conocer,Se tuvieron en cuenta los siguientes puntos. Tras esta revisi n se pondr de manifiesto que en el tratamien Riesgo inducido por ciertas familias de f rmacos antihiper. to del paciente con DM2 y cardiopat a o de alto riesgo vascular glucemiantes. Beneficios en la reducci n de la morbimortalidad demos. trados por algunos de estos f rmacos en el paciente dia. Correspondencia Almudena Castro Conde b tico con enfermedad CV ECV o con alto riesgo de. Presidenta de la Secci n Riesgo Vascular y Rehabilitaci n Card aca padecerla. Sociedad Espa ola de Cardiolog a Efecto neutro sobre el riesgo CV RCV y eficacia antihiper. Servicio de Cardiolog a, Hospital Universitario La Paz Madrid glucemiante de otros. almudenacastroc gmail com, 3 OBJETIVOS DE CONTROL EN EL PACIENTE CON con restriccio n de hidratos de carbono o la dieta mediterra nea4.
DIABETES MELLITUS TIPO 2 Y ENFERMEDAD La principal caracteri stica de la alimentacio n debe ser el control en. CARDIOVASCULAR la cantidad de hidratos de carbono de absorcio n ra pida azu car. dulces zumos etc y la limitacio n de las grasas saturadas carnes. En la tabla 1 se muestran los objetivos de control en el paciente rojas embutidos bolleri a etc. con DM2 y cardiopat a1 2 que recomiendan las gu as de pr ctica. cl nica de diferentes sociedades cient ficas,Ejercicio f sico. Tabla 1 Objetivos de tratamiento Se ha de hacer una prescripcio n individualizada de ejercicio esta. bleciendo las caracteri sticas generales del ejercicio aero bico. Tabaquismo Cese absoluto Nivel de intensidad debe estar entre el 60 y el 75 de. lo que se denomina el nivel de reserva cardi aca La forma. Presi n arterial 140 85 mmHg, ma s simple para calcular la intensidad del ejercicio es usar. c LDL 70 mg dL el Talking Test En este caso se trata de hacer ejercicio con. una intensidad suficiente como para que la persona tenga. dificultad para mantener una conversacio n, Intensidad moderada 30 min d Frecuencia y progresio n el ejercicio debe realizarse de for. Ejercicio f sico, 5 d as por semana ma continuada Se recomienda al menos 5 d as a la semana. IMC 25 kg m2 Duracio n se recomienda un mi nimo de 30 minutos al di a de. Peso corporal Per metro abdominal en hombres 102 cm y en ejercicio aero bico moderado realizado al menos cinco di as a. mujeres 88 cm la semana o bien 90 minutos a la semana de ejercicio de alta. En pacientes con DM1 o j venes con DM2 o con albuminuria intensidad Tambie n puede llevarse a cabo una combinacio n de. o retinopat a 130 80 mmHg ejercicio aero bico y ejercicio de resistencia. Se debe individualizar el objetivo de A1C seg n las caracter sticas. cl nicas del paciente,Tiempo de evoluci n de la DM.
Abstenci n absoluta de tabaco,Comorbilidad, Riesgo de hipoglucemia Se ha observado que una quinta parte de los diab ticos son. Expectativa de vida fumadores, c LDL colesterol asociado a lipoprote nas de baja calidad DM diabetes. mellitus DM1 DM tipo 1 DM2 DM tipo 2 HbA1c hemoglobina. El tabaco aumenta de forma exponencial el RCV en el paciente. glucosilada IMC ndice de masa corporal, El paciente diab tico y fumador tiene doble riesgo de mor. talidad total y eventos CV mayores que el paciente diab. 4 TRATAMIENTO DE LA DIABETES MELLITUS tico no fumador5. TIPO 2 Adem s se ha observado que este riesgo disminuye. cuando se deja de fumar, 4 1 Tratamiento no farmacol gico Fumar tambi n incrementa el riesgo de complicaciones mi. crovasculares en el paciente diab tico, La piedra angular en el tratamiento de la DM de cualquier tipo.
es el estilo de vida La p rdida de peso y el ejercicio mejoran la El tabaco es por s mismo un factor de riesgo que favorece la. sensibilidad a la insulina y la tolerancia a la glucosa en sujetos aparici n de DM. diabe ticos y no diabe ticos3,4 2 Tratamiento farmacol gico. 4 2 1 Control multifactorial, En el paciente con DM2 la p rdida de peso debe ser un objetivo. prioritario dada la asociaci n entre DM2 y obesidad Aunque los En el a o 2008 se publicaron cinco grandes estudios que obliga. datos del estudio Prevencio n con Dieta Mediterra nea PREDIMED 4 ron a cambiar la pr ctica cl nica de los pacientes diab ticos sobre. demuestran que esta dieta disminuye la aparicio n de DM2 hasta todo en los cardi patas y en las personas con factores de RCV. un 40 sin necesidad de reduccio n de peso efecto cualitativo de. la dieta Para perder peso son necesarias dietas con restriccio n En el STENO 26 se observ que la intensificaci n del tratamiento. calo rica ya sean bajas en hidratos de carbono bajas en grasas multifactorial sobre hipertensi n arterial l pidos dieta y ejercicio f. Actualizaci n del tratamiento antidiab tico en el paciente con enfermedad cardiovascular. sico de la DM2 redujo en un 50 las complicaciones macro y mi 4 2 2 Riesgo inducido por f rmacos antidiab ticos. crovasculares Sorprendentemente estos resultados no tuvieron. que ver con el control gluc mico ya que el objetivo de hemoglo En el tratamiento de la DM2 hemos asistido durante a os a la pa. bina glucosilada 6 5 nicamente se logr en un 15 de los radoja de que no solamente no obten amos un beneficio CV al tra. casos y no hubo diferencias significativas en la mortalidad total en tar la DM2 sino que en algunos casos produc amos un da o al. el seguimiento a 7 8 a os para los grupos de control gluc mico paciente por aumento de RCV episodios CV mayores mortalidad. o IC debido a los f rmacos utilizados para el control gluc mico. En el UKPDS a los 10 a os del seguimiento7 se observa que las tanto por el efecto directo hipoglucemiante como por los efectos. diferencias en las complicaciones microvasculares de la DM se a nivel CV. mantienen entre los grupos tratamiento intensivo multifactorial. vs no intensivo a pesar de que ambos grupos ya no presentan Por tanto es preciso conocer el riesgo inducido por algu. distinciones en cuanto al control de la glucemia nos antihiperglucemiantes para no prescribirlos a nuestros. pacientes diab ticos con ECV Los principales riesgos y los. Otros tres ensayos cl nicos ACCORD8 ADVANCE9 y VADT10 f rmacos asociados a ellos se resumen en la tabla 2. compararon el control gluc mico intensivo de la glucemia frente al. control est ndar menos exigente y sus efectos sobre los eventos. CV graves o mortales Los resultados uniformes en su con 4 2 3 Seguridad y eficacia cardiovascular seg n la. junto fueron concluyentes el control estricto de la glucemia familia de f rmacos antidiab ticos. no consigui reducciones significativas en la tasa de eventos. CV mayores o muerte en comparaci n con el control est ndar. incluso el ACCORD debi suspenderse prematuramente por Biguanidas metformina. un incremento en la mortalidad de origen CV, La metformina es el AD oral m s prescrito a nivel mundial y se. Tras la publicaci n de estos estudios existe consenso entre las recomienda como primer escal n de tratamiento de la DM2 en. sociedades cient ficas sobre los siguientes aspectos la mayor a de las gu as internacionales La preferencia por este. El mejor tratamiento para la DM es el abordaje de los fac f rmaco sobre otros AD orales se basa en la larga experiencia. tores de RCV sobre todo el control de cifras de presi n sobre su uso su eficacia tolerabilidad seguridad y bajo coste. arterial y l pidos, El beneficio de conseguir un control estricto de los factores Los estudios de seguridad y eficacia CV con metformina son. de riesgo en el paciente diab tico es mayor que el de con UKPDS11 y UKPDS a 10 a os7. seguir control de sus glucemias En ellos se evidenci que el tratamiento a largo plazo con. Este beneficio tiene una herencia que perdura en el tiempo metformina es seguro y se logr una reducci n significa. Tabla 2 Riesgo y beneficio de los f rmacos antidiab ticos. MET iSGLT2 aGLP1 iDPP 4 Insulina Pioglitazona SU GLIN iAG. Moderado Moderado, Hipoglucemia Neutro Neutro Neutro Neutro Neutro Neutro.
severo severo leve, Aumento de peso Leve Pierde Pierde Neutro Gana Gana Gana Neutro. Infecciones GU Neutro Leve Neutro Neutro Neutro Neutro Neutro Neutro. Neutro beneficio,Posible Beneficio Moderado, IC eventos CV liraglutida y Neutro Neutro Moderado Neutro. beneficio empagliflozina severo no,semaglutida, Fracturas Neutro Neutro Neutro Neutro Neutro Neutro Neutro Neutro. aGLP1 an logos del pe ptido semejante al glucago n tipo 1 CV cardiovasculares GLIN glinidas GU genitourinarias iAG inhibidores de. alfaglucosidasa IC insuficiencia card aca iDPP 4 inhibidores de la enzima dipeptidilpeptidasa tipo 4 iSGLT2 inhibidores del cotransportador de. sodio glucosa tipo 2 MET metformina SU sulfonilureas. n Beneficio n Riesgo leve n Riesgo moderado severo. tiva de las complicaciones microvasculares y de IAM en Glinidas. un grupo peque o de pacientes con DM2 de reciente co. mienzo y con sobrepeso Las glinidas repaglinida y nateglinida ejercen su efecto hipo. Los metaan lisis que evaluaron el efecto de metformina glucemiante aumentando la secreci n de insulina y conforman. Actualizaci n del tratamiento antidiab tico en el paciente con enfermedad cardiovascular 7 4 2 2 Riesgo inducido por f rmacos antidiab ticos En el tratamiento de la DM2 hemos asistido durante a os a la pa radoja de que no solamente no obten amos un beneficio CV al tra tar la DM2 sino que en algunos casos produc amos un da o al paciente por aumento de RCV episodios CV mayores

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