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Actualizaci n de 2020 del algoritmo de tratamiento de la hiperglucemia. en la diabetes mellitus tipo 2 de la redGDPS, ser igualmente v lidas en determinados pacientes Por lti bas ndonos en las evidencias disponibles se debe atender en. mo factores administrativos relacionados con las condiciones primer lugar a los condicionantes cl nicos predominantes y. de prescripci n ficha t cnica as como de financiaci n por posteriormente al grado de control gluc mico As se pro. el Sistema Nacional de Salud pueden tambi n condicionar puso en el documento de consenso de la American Diabetes. las opciones terap uticas Es responsabilidad del cl nico com Association ADA European Association for the Study of. pletar o actualizar la informaci n aqu contenida en aquellos Diabetes EASD de 20187 que tras el inicio con metformi. casos en que sea necesario na hace la pregunta de si el paciente presenta ECV estable. cida o enfermedad renal cr nica y a partir de ah muestra. las recomendaciones para la selecci n de antidiab ticos en. PRINCIPALES CAMBIOS EN EL ALGORITMO el segundo escal n terap utico Finalmente se han reducido. DE 2020 los puntos de corte de HbA1c para el tratamiento seg n el. control gluc mico pasando del 8 al 7 y del 10 al 9 con. En la figura 1 se muestra el nuevo algoritmo La pri el fin de mejorar el control gluc mico de manera m s precoz. mera diferencia que se observa a simple vista respecto de la y reducir la inercia terap utica. edici n anterior es que se ha invertido la mitad superior e. inferior As la mitad del Condicionante cl nico predomi. nante que anteriormente estaba en la parte inferior ahora MANEJO DEL ALGORITMO. pasa a la parte superior y el grado de control gluc mico. seg n el valor de HbA1c o glucemia media estimada pasa a 1 La alimentaci n junto con la realizaci n de ejercicio f. la parte inferior El motivo principal de este cambio es que sico adecuado son un pilar b sico en el plan terap utico. Figura 1 Algoritmo de tratamiento de la DM2 de la redGDPS de 2020. iv id ad f sica aut o co n t rol e du ca ci n CONDICIONANTE. ci n a ct y ap o,e d a d r e n a l c r n i ca,En f e r mml min PREDOMINANTE 1. 59 FG 30 m 7,a FG 30 30 m g g l min,ALGORITMO DE TR ATAMIENTO. i e n ci o CAC,iD PP4 o Fr a 5 a o,f ic ca gili s,DE LA DM2 I redGDPS 2020. s u rd a Met,a r GLP1 6 da, 1 La elecci n del f rmaco seg n el condicionante cl nico.
predominante prevalece sobre los valores de HbA1c,t a r GL Re p a. En color verde opciones con evidencias en reducci n. e s t a ble a d CV,de eventos,2 iSGLT2 y o arGLP1 con evidencias en reducci n. G LT2 o Pi o i, de eventos En Espa a los arGLP1 solamente est n S P. financiados si IMC 30 kg m2,En f e r m, 3 No asociar iDPP4 con arGLP1 ni SU con repaglinida. a r GLP 2 o,rce r o cu ar t o A, 4 Reducir dosis metformina a la mitad si FG 45 ml min.
y suspender si FG 30 ml min D, 5 Prescribir los iSGLT2 seg n la ficha t cnica no iniciar. si FG 60 ml min suspender si FG 45 ml min,abril 2020 A adir. 6 Liraglutida Dulaglutida y Semaglutida se pueden Insulina basal. prescribir si FG 15 ml min, 7 Reducir la dosis de acuerdo con la ficha t cnica. excepto linagliptina que no requiere ajustes,8 Se recomienda desintensificar o simplificar los. reg menes terap uticos complejos para reducir el,H b AE 154.
riesgo de hipoglucemia especialmente en pacientes, tratados con insulina o sulfonilureas con HbA1c 6 5. D o r a pia D NI,9 Si IMC 35kg m2 es preferible un arGLP1. co t e ro A,Considerar tambi n la cirug a bari trica. 10 Considerar un objetivo de HbA1c 6 5 en pacientes. j venes de reciente diagn stico en monoterapia o, tratamiento no farmacol gico evitando f rmacos con. riesgo de hipoglucemia, 11 Reevaluar HbA1c a los 3 meses tras inicio o cambio.
terap utico e intensificar tratamiento en caso de no. conseguir el objetivo personalizado Cuando se ha, conseguido el objetivo control de HbA1c cada 6 meses. 12 Gliclazida o glimepirida, 13 Cl nica cardinal poliuria polidipsia y p rdida de peso 15 4 21. ABREVIATUR AS, ADNI antidiab tico no insul nico arGLP1 an logo de los receptores del p ptido similar al glucag n CAC. cociente alb mina creatinina CV cardiovascular FG filtrado glomerular GME glucemia media estimada. HbA1c hemoglobina glucosilada iDPP4 inhibidor de la dipeptidil peptidasa 4 iSGLT2 inhibidor del. co transportador de sodio y glucosa tipo 2 Met metformina Pio pioglitazona Repa repaglinida Objetivo personalizado Reevaluar cada 3 a 6 meses11. DM2 diabetes mellitus tipo 2 redGDPS Red de Grupos de Estudio de la Diabetes en Atenci n Primaria de la Salud. 48 Diabetes Pr ctica 2020 11 02 41 76 doi 10 26322 2013 7923 1505400531 03. Diabetes pr ctica Actualizaci n y habilidades en Atenci n Primaria. de la diabetes mellitus DM y se deben acompa ar de Pacientes con enfermedad cardiovascular establecida. un programa educativo y de autocontrol adecuados al. plan terap utico propuesto Actualmente la mayor a de las gu as consideran que esta. 2 A continuaci n debemos considerar si el paciente es la primera pregunta que hay que hacerse antes de iniciar el. presenta alguno de los condicionantes cl nicos que tratamiento farmacol gico As en personas tratadas con met. figuran en la parte superior del algoritmo y segui formina que han padecido ECV o riesgo cardiovascular alto. remos las indicaciones para cada uno de ellos Si un se recomienda a adir un antidiab tico que haya demostrado. paciente presenta m s de un condicionante se prio disminuci n de eventos cardiovasculares se puede escoger en. rizar n en el orden que se han descrito de izquierda tre un inhibidor del cotransportador de sodio glucosa tipo 2. a derecha ya que se han marcado en verde las si iSGLT2 o un agonista del receptor del p ptido similar al. tuaciones en que existe evidencia de reducci n de glucag n tipo 1 arGLP1 En el algoritmo se ha optado en. eventos primer lugar por el iSLGT2 debido a la preferencia de la v a. 3 En el caso de que el paciente no presente ning n oral y el menor coste aunque cabr a la posibilidad de inter. condicionante elegiremos una ruta diferente de cambiarlo seg n la tolerancia o incluso su uso combinado si. pendiendo del grado de control gluc mico nivel de bien no se dispone de suficientes evidencias que lo avalen El. HbA1c que presente el paciente 7 7 9 o 9 efecto de ambos grupos en la reducci n de eventos cardiovas. 4 Si en un per odo de tres meses no se alcanza el ob culares es relativamente modesto reducciones del 13 con. jetivo de control gluc mico se pasar al siguiente arGLP1 y del 14 con iSGLT2 8 9 y se concentra principal. escal n del algoritmo Esta es la principal recomen mente en pacientes con enfermedad ateroescler tica estable. daci n para evitar la inercia terap utica Una vez al cida y no en prevenci n primaria pese a que la mayor a de. canzado el objetivo los controles podr n ser cada seis pacientes con DM2 presentan un riesgo cardiovascular alto8 10. Pacientes con insuficiencia card aca,PARTE SUPERIOR RECOMENDACIONES. SEG N EL CONDICIONANTE CL NICO Un efecto nico de los iSGLT2 que se ha observado de. PREDOMINANTE manera consistente en todos los estudios de seguridad car. diovascular es la reducci n de las hospitalizaciones por insu. En esta mitad del algoritmo se trata de priorizar las reco ficiencia card aca atribuible a sus efectos hemodin micos. mendaciones cuando el paciente presenta al menos una de Un metan lisis de todos ellos indica que reducen en un 32. las seis situaciones cl nicas siguientes el riesgo de hospitalizaci n por insuficiencia card aca8 Esta. ECV establecida reducci n es independiente de la presencia de historia cono. Insuficiencia card aca cida de insuficiencia card aca y de la funci n renal basal. Enfermedad renal cr nica con un filtrado glomerular pero al no formar parte la insuficiencia card aca de la varia. FG entre 30 y 60 ml min 1 73 m2 ble principal el n mero de eventos fue relativamente peque. Insuficiencia renal con un FG menor de 30 ml o M s recientemente se ha publicado el Dapagliflozin and. min 1 73 m2 Prevention of Adverse outcomes in Heart Failure DAPA HF. Edad superior a 75 a os o bien cumpla criterios de que es el primer estudio que eval a espec ficamente la efica. fragilidad cia de un iSGLT2 en pacientes con insuficiencia card aca Se. Obesidad estudiaron 4744 pacientes con fracci n de eyecci n reducida. 40 con o sin DM Se observ una reducci n del 26, Estas situaciones no son excluyentes entre s y per del combinado de mortalidad cardiovascular y hospitaliza.
miten valorar las posibilidades terap uticas que ayuden ci n por insuficiencia card aca variable principal de mane. a personalizar el tratamiento Adem s se pueden aplicar ra similar en pacientes con y sin DM11. tanto en el inicio de la DM como en el transcurso de. la enfermedad conforme van apareciendo las complica. ciones cr nicas o nuevas comorbilidades que no exist an Pacientes con enfermedad renal cr nica filtrado. previamente Todas las recomendaciones est n basadas en glomerular de 30 59 ml min 1 73 m2. las evidencias disponibles y se resaltan en un color dife. rente verde y en la parte izquierda del algoritmo aquellas La definici n de enfermedad renal cr nica incluye a. opciones que han demostrado de manera consistente re pacientes con albuminuria cociente alb mina creatinina. ducci n de eventos 30 mg g o FG 60 ml min 1 73 m2 y en estos pacien. Actualizaci n de 2020 del algoritmo de tratamiento de la hiperglucemia. en la diabetes mellitus tipo 2 de la redGDPS, tes se ha dividido el algoritmo en dos subgrupos pacientes Pacientes con insuficiencia renal con filtrado. que tienen un FG entre 30 y 59 ml min 1 73 m2 con o sin glomerular 30 ml min 1 73 m2. albuminuria y pacientes con insuficiencia renal grave FG. 30 ml min 1 73 m2 b sicamente porque en los segundos En estos pacientes evitar las crisis hipogluc micas consti. hay numerosas limitaciones en la prescripci n de antidiab tuye un objetivo prioritario puesto que la insuficiencia renal. ticos no insul nicos es el principal factor de riesgo cuando se utilizan sulfonilureas. o insulina Se recomienda no iniciar las sulfonilureas con va. En los casos de insuficiencia renal moderada FG 30 lores de FG por debajo de 45 ml min 1 73 m2 y suspenderlas. 59 ml min 1 73 m2 el algoritmo recomienda la prescrip por debajo de 30 ml min 1 73 m2 En los pacientes con. ci n de un iSGLT2 o un arGLP1 lo que podr a inicialmente FG 30 ml min 1 73 m2 tambi n est contraindicado el uso. generar confusi n por las limitaciones a la prescripci n de de la metformina As pues en estos casos la primera opci n. los glucos ricos en pacientes con FG 30 ml min 1 73 m2 de tratamiento farmacol gico oral son los inhibidores de la. dipeptidil peptidasa 4 iDPP4 Seg n sus fichas t cnicas la. Esta limitaci n se debe a que el efecto hipoglucemiante sitagliptina la vildagliptina la saxagliptina y la alogliptina pue. de los iSGLT2 requiere una funci n renal relativamente pre den utilizarse con una reducci n de la dosis al 50 cuando el. servada FG 45 ml min 1 73 m2 De hecho en el momen FG sea de 50 30 ml min 1 73 m2 La linagliptina la sitaglip. to de publicarse nuestro algoritmo seg n la ficha t cnica no tina y la alogliptina pueden emplearse en cualquier grado. deber an iniciarse con valores de FG 60 ml min 1 73 m2 y de enfermedad renal cr nica incluso en pacientes en di li. deber an suspenderse si el FG descendiera por debajo de sis La linagliptina por su v a de eliminaci n hepatobiliar es. 45 ml min 1 73 m2 Sin embargo sus efectos favorables so la nica que no requiere ajuste de dosis. bre eventos cardiovasculares y renales8 aparecen indepen. dientemente de su efecto hipoglucemiante por lo que segu En pacientes obesos con insuficiencia renal grave tambi n. ramente en el futuro se reconsiderar el l mite del FG De se podr a considerar un arGLP1 diario como la liraglutida. forma directa presentan efectos hemodin micos en los ri o o semanal como la dulaglutida o la semaglutida que pue. nes que se traducen en un retardo en la progresi n de la den prescribirse hasta con FG de 15 ml min 1 73 m2 Sin. enfermedad renal cr nica En un metan lisis reciente se de embargo se debe atender a las condiciones de prescripci n. muestra que los iSGLT2 reducen el combinado de eventos y financiaci n por el Sistema Nacional de Salud Las tres es. renales di lisis trasplante renal o muerte de causa renal8 y ya t n autorizadas con visado nicamente en pacientes con un. se dispone de un estudio espec ficamente realizado en pa ndice de masa corporal 30 kg m2 en asociaci n con otros. cientes con enfermedad renal cr nica con canagliflozina En antidiab ticos aunque tambi n en monoterapia cuando la. el estudio Canagliflozin and Renal Events in Diabetes with metformina est contraindicada El resto de arGLP1 no est n. Established Nephropathy Clinical Evaluation CREDENCE autorizados en monoterapia ni con FG 30 ml min 1 73 m2. la canagliflozina mostr beneficios en eventos ateroescler. ticos incluso en el subgrupo de pacientes con m ltiples fac Si la monoterapia con iDPP4 o arGLP1 es insuficiente. tores de riesgo cardiovascular prevenci n primaria adem s se puede a adir la repaglinida o la pioglitazona Sin embar. del beneficio en la variable combinada renal principal re go esta ltima a pesar de sus beneficios demostrados en. ducci n del 30 8 10 prevenci n secundaria reducci n de ECV mayores del. 16 10 se debe utilizar con precauci n debido al riesgo de. Los arGLP1 con beneficios renales demostrados en un retenci n hidrosalina Finalmente si aun as no se consigue. La actualizaci n del algoritmo terap utico de la DM2 de la redGDPS de 2020 pretende abordar un tratamiento indi vidualizado de las personas con DM2 de tal manera que dependiendo de su grado de control gluc mico o de la pre sencia de condicionantes cl nicos se disponga de opciones terap uticas Manteniendo el caracter stico dise o circular del algoritmo presentado por primera vez en

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